A dor de quem precisa de um medicamento caro
É angustiante precisar de um medicamento caro, indicado pelo seu médico, e ouvir do plano de saúde que não haverá cobertura. Essa negativa costuma deixar o paciente sem chão.
A boa notícia é que você pode recorrer à Justiça para obter esse medicamento com urgência, inclusive por meio de liminar.
O que é considerado um medicamento de alto custo?
Embora a legislação não traga uma definição única, na prática, um medicamento é considerado de alto custo quando:
- Tem valor elevado, muitas vezes inviável para pagamento particular;
- Indisponível em farmácias comuns;
- Requer prescrição médica com receita especial;
- Tratamento de doenças graves, como câncer, doenças raras, autoimunes ou neurológicas;
- Muitas vezes é importado ou produzido com tecnologia avançada, como os imunobiológicos e medicamentos oncológicos orais.
Exemplos comuns: Spinraza®, Dupixent®, Ofev®, Avastin®, Abemaciclibe, Uplizna®, entre outros.
Os planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo?
Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo, desde que cumpram dois requisitos básicos:
- Registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária);
- Prescrição médica justificando a necessidade do medicamento.
Isso vale mesmo que o remédio não esteja no Rol da ANS, ou seja, na lista padrão de procedimentos obrigatórios. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reconheceu que a lista da ANS é referencial, e que o plano deve cobrir o que for essencial à saúde do paciente, conforme prescrição médica.
Por que os planos de saúde negam esse tipo de cobertura?
Muitas operadoras tentam justificar a negativa com argumentos como:
- “O medicamento é de uso experimental ou off-label”;
- “O remédio não está no Rol da ANS”;
- “O tratamento é domiciliar e o contrato não cobre”;
- “A medicação é de alto custo e não está prevista na cobertura contratual”.
Esses motivos não são válidos perante a Justiça. As decisões judiciais mais recentes afirmam que o interesse da vida e da saúde do paciente prevalece sobre cláusulas abusivas.
Como funciona a ação judicial com pedido de liminar?
Quando há urgência e risco de agravamento da doença, é possível entrar com ação judicial com pedido de liminar, ou seja, uma decisão rápida que obriga o plano a fornecer o medicamento imediatamente, antes mesmo do fim do processo.
Para isso, o ideal é apresentar:
- Prescrição médica com indicação do medicamento;
- Relatório detalhado sobre a necessidade do tratamento;
- Orçamento ou nota fiscal (se já tiver comprado);
- Comprovação da negativa do plano (por escrito ou por protocolo de atendimento).
Por que buscar um advogado especialista em Direito à Saúde?
Nem sempre o caminho judicial é simples. Um advogado especializado em Direito à Saúde conhece os argumentos certos, sabe como apresentar os documentos e tem experiência para conseguir a liminar com mais agilidade e menos riscos de improcedência.
Um advogado especialista saberá:
- Reunir os documentos certos;
- Escolher a estratégia jurídica mais eficaz;
- Ajuizar a ação com pedido de liminar;
- Acompanhar o processo para garantir o fornecimento do medicamento.
Conclusão: você tem direito à saúde e ao tratamento indicado
Se o seu médico prescreveu o remédio e ele tem registro na Anvisa, o plano de saúde não pode se recusar a fornecer apenas porque é caro.
Você não está sozinho nessa batalha. O escritório Marcelle Rosa Advocacia atua com exclusividade em Direito à Saúde e pode ajudar você a garantir judicialmente o acesso ao tratamento.
