O que fazer quando o plano de saúde nega o home care?
Receber indicação médica para atendimento domiciliar (home care) e ter esse pedido negado pelo plano de saúde é uma situação angustiante, especialmente para quem está lidando com um quadro de saúde delicado. A boa notícia é que existem caminhos jurídicos para reverter essa negativa e garantir o tratamento adequado, inclusive com pedido de liminar.
Se você ou um familiar está nessa situação, este artigo vai esclarecer os seus direitos e explicar como um advogado pode ajudar a resolver o problema com rapidez.
O que é o home care e quando ele é indicado?
Home care é a expressão usada para designar o atendimento médico e multiprofissional realizado em casa, com o objetivo de manter ou melhorar a saúde do paciente, reduzindo riscos de internações hospitalares prolongadas.
Esse tipo de assistência é geralmente indicado quando:
- O paciente está em condição clínica que exige cuidados contínuos;
- A internação hospitalar não é mais necessária, mas ele ainda depende de suporte profissional;
- O ambiente domiciliar oferece segurança e estrutura mínima.
Os profissionais envolvidos no home care podem incluir médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos e cuidadores, conforme cada caso.
Por que os planos de saúde negam o home care?
Mesmo com prescrição médica expressa, os planos de saúde frequentemente se recusam a custear o atendimento domiciliar. As justificativas mais comuns são:
- Ausência de cobertura contratual específica para home care;
- Alegação de que o paciente não preenche os critérios da tabela NEAD/ABEMID;
- Argumento de que o tratamento pode ser feito em regime ambulatorial;
- Suposta falta de estrutura da residência.
No entanto, essas negativas muitas vezes são ilegais, pois o que determina a cobertura é a necessidade médica, e não a conveniência da operadora.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o home care?
Sim. O home care deve ser custeado pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica que justifique o atendimento domiciliar em substituição à internação hospitalar.
Inclusive, o próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que a recusa imotivada do plano de saúde em cobrir home care configura abuso. Além disso:
- O Rol da ANS é uma referência mínima, mas não limita os direitos do paciente;
- Se o tratamento indicado substitui a internação, ele deve ser coberto integralmente.
Portanto, a ausência de previsão expressa no contrato ou no rol da ANS não justifica a negativa.
É possível conseguir home care por liminar?
Sim. A ação judicial com pedido de liminar é a forma mais rápida de garantir o home care quando há recusa do plano.
A liminar é uma decisão provisória que pode ser concedida em poucos dias ou até em 24 horas, obrigando o plano a iniciar imediatamente o atendimento enquanto o processo continua.
Para isso, é importante apresentar:
- Prescrição médica detalhada indicando a necessidade de home care;
- Relatórios médicos que comprovem o quadro clínico;
- Comprovantes da negativa do plano, quando possível.
Casos comuns que justificam pedido judicial de home care
Algumas situações que comumente levam à concessão judicial do home care incluem:
- Pacientes com doenças neurológicas ou degenerativas;
- Pessoas em reabilitação pós-AVC ou pós-cirurgia;
- Idosos em estado de fragilidade clínica;
- Pacientes oncológicos com necessidade de cuidados paliativos;
- Casos de internação prolongada sem perspectiva de alta hospitalar.
Cada situação deve ser avaliada individualmente por um advogado especializado.
Por que procurar um advogado especializado em direito à saúde?
Nem sempre é fácil lidar com os argumentos técnicos usados pelos planos de saúde para negar o home care. Um advogado especializado em direito médico e da saúde conhece as decisões dos tribunais e as normas da ANS, podendo:
- Analisar documentos e laudos médicos;
- Identificar ilegalidades nas cláusulas contratuais;
- Ajuizar ação com pedido de liminar rápida;
- Acompanhar a execução do serviço, garantindo que o atendimento seja completo e de qualidade.
Com ajuda jurídica, muitos pacientes conseguem manter o atendimento em casa com conforto, segurança e dignidade.
Conclusão: seu direito à saúde deve ser respeitado
Se você recebeu indicação de home care e teve o pedido negado pelo plano de saúde, não aceite essa negativa como definitiva. A Justiça tem se mostrado firme em proteger o direito à saúde e garantir o atendimento domiciliar quando ele é necessário.
Entre em contato com nossa equipe para uma avaliação detalhada do seu caso e saiba como podemos ajudar você a garantir o tratamento que merece.
